①以下離婚協議書作成依頼をメールにコピーし、必要事項を入力し、送信してください。
（全て選択　→　コピー　→　メールを開く　→メール本文に貼り付け）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓
②２４時間以内に、当事務所より、協議書内容の確認及び費用につきメールを送ります。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓
③ご案内の費用を、下記口座へお振込み頂きます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【お振込先】
　　　　　　　　　　　　　　　　■三菱東京ＵＦＪ銀行　上尾（アゲオ）支店
　　　　　　　　　　　　　　　　（普通）口座番号１３０５１１６
　　　　　　　　　　　　　　　　口座名：マエシマギョウセイホウムジムショ　マエシマテルコ
　　　　　　　　　　　　　　　　漢字表記：前島行政法務事務所　前島輝子

④お振込み確認後、離婚協議書を作成し、ご依頼者へお送り致します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　メールは　ここから開きます

　　　　　　　　　離婚協議書作成依頼

　以下の内容で、離婚協議書の作成を依頼いたします。

　依頼者：甲　/　乙　
　　　　　　電話番号：　
　　　　　　メールアドレス：

「甲」夫　氏名：
　　　　　　住所：
　　　　　　職業：
「乙」妻　氏名：
　　　　　　住所：
　　　　　　職業：

「丙」子　氏名：
　　　　　　生年月日：
「丁」子　氏名：:
　　　　　　生年月日：

一、　甲と丙は、協議離婚をすることに合意し、その届出に当たり離婚に伴う給付に
　　　つき、以下のとおり契約した。

一、　【親権者・監護権者の指定】　甲　/　乙

一、　【養育費】　
　　　　総額：
　　　　支払義務者：　甲　/　乙
　　　　支払期間：平成　　年　　月から
　　　　支払終了時期：20歳になるまで　/　大学を卒業するまで
　　　　月１人につき月額何円：
　　　　毎月何日までに支払う：
　　　　支払方法：口座振り込み

一、　【面接交渉権】
　　　有り　/　無し
　　　有る場合：月に何回　/　頻度は定めない
　　　面接の日時・場所・方法等：その都度、甲乙協議して決める。

一、　【財産分与】
　　　　総額：
　　　　支払義務者：　甲　/　乙
　　　　一括払い：　　　平成　年　月　日までに口座振込
　　　　分割払い：　　　平成　年　月～平成　年　月までの間
　　　　　　　　　　　　　　毎月　日まで、口座振り込み

一、　【慰謝料】
　　　　総額：
　　　　支払義務者：甲　/　乙
　　　　一括払い：　　　平成　年　月　日までに口座振込
　　　　分割払い：　　　平成　年　月～平成　年　月までの間
　　　　　　　　　　　　　　毎月　日まで、口座振り込み

一、　甲及び乙は、離婚に関し本証書に記載した事項以外に債権債務が無い
　　　こと及び相手方に対し、新たな請求を一切しないことを承諾した.

一、　【その他記載しておきたい事項】